ご氏名

郵便番号

都道府県

ご住所　

TEL

FAX

E-MAIL

生年月日　西暦 年 月 日

性別　 男 　女

ご職業

　Q1. 新築、建て替え、リフォームのご予定はありますか？

新築の予定がある　 建て替えの予定がある リフォームの予定がある
契約済み、建築・リフォーム中 　 特になし

　Q2. 今回ご購入を検討、ご興味頂いている製品は何ですか？
（該当するもの全てをお選び下さい）

玄関ドア　 室内ドア 木製窓 ルーフウィンドウ
ガレージドア 　 フローリング　 モールディング　 その他

　Q3. 建材をお選びになる場合、ご利用される情報は何ですか？
（該当するもの全てをお選び下さい）

住宅情報誌　 一般雑誌・新聞広告 カタログ、パンフレット
ショールーム　 メーカー・工務店の話　 知人などの意見
その他


　Q4. どのようにしてアイエム株式会社をお知りになりましたか？

広告　 展示場・ショールーム 知人の紹介
住宅情報誌（情報誌名 ）　
一般雑誌（雑誌名 ）
その他（ ）

　Q5. アイエムドアーコレクションの中で良いと思われた点は何ですか？


　Q6. よくご覧になる雑誌名は何ですか？

雑誌名

　Q7. よくご覧になる、またはご興味のあるホームページは何ですか?
（ホームページ名またはアドレスをご記入下さい）



　Q8. ご意見・ご要望などございましたら、ご記入下さい。


　Q9. 今後アイエムドアｰから、住まいやインテリアに関する最新情報をメールで配信してもよろしいですか？

はい 　いいえ